结肠癌的“马前卒”一结肠息肉

　　结肠癌的“马前卒”一结肠息肉

　　第一，息肉分类。

　　息肉是指所有空腔器官向腔内突出或隆起的病变。肠息肉是肠粘膜隆起性疾病的总称。如果肠息肉数量超过100，则为肠息肉病。肠息肉分为肿瘤息肉(即腺瘤，属于上皮内瘤变范畴)和非肿瘤息肉。非肿瘤息肉包括增生息肉、错构瘤息肉、炎性息肉、淋巴息肉等。

　　腺瘤被定义为一种良性病变，由管状和(或)绒毛状结构组成，表明上皮内瘤变境界清晰。据国内报道，腺瘤息肉是最常见的。大肠息肉是肠道最常见的良性肿瘤，占肠道息肉的80%。发病率与年龄密切相关，多见于50岁以上人群。60岁以上老年人的大肠息肉检出率为44.7%或更高，70岁以上发病率为50%[1]。由于腺瘤发病率高，易癌变，本文主要讨论腺瘤息肉。

　　根据组织学分，腺瘤可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤和锯齿状腺瘤。根据WHO标准，绒毛成分比例小于25%的属于管状腺瘤，绒毛成分比例高于75%的属于绒毛状腺瘤，中间属于绒毛管状腺瘤。绒毛成分比例越高，癌变风险越高。锯齿状腺瘤以腺腔锯齿状为特征，也可以有管状腺瘤和绒状腺瘤的成分，而广基锯齿状腺瘤的形态学不用于传统的锯齿状腺瘤。

　　第二，腺瘤和癌变。

　　中国是直肠癌大国，陈琼等统计2003~2007年中国直肠癌发病率为71733人，粗发病率为28.08/10万人，占所有恶性肿瘤发病率的10.56%，在癌症发病构成中排名第三;直肠癌死亡率为34249人，粗死亡率为13.41/10万人，占所有恶性肿瘤死亡率的7.80%，在恶性肿瘤死因构成中排名第五，发病率和死亡率男性高于女性，男女性别比为1.17:1[2]。

　　消化病理学专家Morson认为，除溃疡性结肠炎外，大肠癌几乎都来自腺瘤，早期大肠癌与腺瘤有关，或者经过腺瘤期后癌变，这一过程大约需要10年时间。近几年来，人们普遍接受了关于腺瘤-非典型增生-癌变进化序列的研究，证实了KaiserPermanente的一项关于腺瘤检出率与结直肠癌风险和死亡关系的研究，证实了腺瘤检出率和随访期间的结直肠癌、进展期间的结直肠癌和晚期癌之间的结直肠癌是负相关的[3]。我国结直肠癌的筛查目标人群建议为50-74岁人群[4]。所以，通过提高腺瘤的检出率和内镜下治疗，降低结直肠癌的发病率是目前广大胃肠疾病医.工作者的共同任务。

　　杨玉秀等研究表明：大肠腺瘤的癌变与腺瘤的大小有关，腺瘤越大，癌变的可能性越大[5]。腺肿瘤发生率与大体类型、腺肿瘤大小和组织结构有关。腺肿瘤直径s2cm为腺癌，腺肿瘤直径>2cm为腺直径>2cm进展为腺肿瘤患者40%~50%;绒毛腺肿瘤比管状腺肿瘤更容易进展为腺肿瘤;高级上皮内肿瘤比低级上皮内肿瘤更容易进展为腺肿瘤[6]。临床上一般是体积大小和时间、绒毛成分比例、非典型增生程度相互关联的，是独立影响的。

　　腺瘤，腺瘤息肉的主要表现。

　　一、便血是许多发现大肠息肉病人就医的主诉，多为鲜红色，息肉位置较高时可为暗红色，或仅在大便潜血试验中为阳性。便血者血液多附着在粪便表面，绒毛状腺瘤多见粘液血便。临床上容易与痔疮出血混淆。

　　2.当息肉脱落位置较低时，如果蒂部较长，排便时息肉可以脱落到肛门外，需要用手还纳，如果体积较大，可能会发生嵌顿甚至坏死。临床上必须鉴别混合痔和肛乳头肥大。

　　3.粪便习惯的改变主要表现为排便次数增加、粪便含水量增加或粘液血便，严重时可引起腹痛、肠梗阻、便秘、腹泻等。

　　4.全身症状多数息肉不会引起全身症状，大息肉会引起脱水、贫血、电解质紊乱、酸碱失衡等，严重影响患者的营养状况。

　　常用的辅助性检查。

　　结直肠肿瘤的早期诊断常通过粪便潜血试验、内镜和一些图像学和实验室检查。

　　1.粪便潜血试验呈阳性，可以提示潜血原因需要进一步明确。研究表明，在45~74岁的人群中进行一次大便潜血试验，可以降低结直肠癌15%~18%的死亡风险[7]。

　　2.内镜可以了解大肠息肉的位置、大小、数量、形状等重要信息。是大肠息肉最有诊断意义的检查方法，也是大肠息肉治疗的重要手段。

　　三、放射检查钡灌肠虽有-定的局限性，但可作为不适合内镜人群的检查方法，提高大肠息肉的检出率。

　　4.活组织病理检查通过内镜钳取病理组织进行病理检查，或切除息肉送病理检查确定性质。